Penanganan Kejang pada Pediatrik

BATASAN
Kejang adalah gerakan abnormal pada neonatus oleh karena gangguan fungsi sistem neuron.

KLASIFIKASI

Klonik : Fokal, Multifokal, Migratory
Tonik : Unilateral, Dekortisasi, Deserebrasi
Mioklonik : Fokal, Bilateral
Subtle : Nistagmus, Deviasi mata, Gerakan mengisap, mengunyah, Gerakan seperti mengayuh se-peda, Gerakan seperti berenang, Mengejap-ngejapkan mata dan flutter kelopak mata, Apnea

ETIOLOGI

Penyulit perinatal : Ensefalopati neonatal, Trauma susunan saraf pusat (SSP) dan perdarahan intrakranial
Gangguan metabolisme : Hipoglikemia, Hipokalsemia, Hipomagnesemia, Hipo/hipernatremia, Ketergantungan piridoksin, Gangguan metabolisme asam amino, Asidemia organik, Gangguan yang berkaitan dengan biotin, Intoleransi fruktosa, Kelainan mitokondria, Storage disease, Penyakit Menkes ‘kinky hair
Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, Abses otak
Gangguan perkembangan
Obat-obatan/toksin
Polisitemia/hiperviskositas
Infark fokal
Familial
Ensefalopati hipertensif
Tidak diketahui

PATOFISIOLOGI
Kejang terjadi akibat pelepasan elektrik secara berlebihan, yaitu oleh karena depolarisasi dari neuron dalam SSP. Depolarisasi terjadi akibat masuknya Na pada proses Na-K pump. Untuk mempertahankan proses Na-K pump diperlukan energi. Depolarisasi yang berlebihan disebabkan :

Kegagalan proses Na-K pump oleh karena penurunan produksi energi, misalnya pada keadaan hipoksemia, iskemia dan hipoglikemia
Perubahan permeabilitas membran neuron → peningkatan masukan Na dan terjadi depolarisasi yang berlebihan, misalnya pada keadaan hipokalsemia dan hipomagnesemia
Eksitasi neurotransmiter lebih kuat dari inhibisinya → peningkatan depolarisasi, misalnya pada keadaan ketergantungan piridoksin

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis yang terperinci mengenai aktivitas kejang :

Kejang klonik fokal : Hentakan klonik yang bersifat fokal dan tidak disertai penurunan kesadaran. Gerakan klonik berlangsung lambat (1-3 kejang/detik) sering terjadi pada sebelah lengan atau satu sisi wajah dan mungkin menyebar kebagian tubuh yang lain pada satu sisi yang sama
Kejang klonik multifokal : Gerakan klonik pada satu atau lebih anggota gerak yang berpindah-pindah dari satu ke anggota gerak lainnya dan sering terlihat pada bayi normal < 34 minggu
Kejang tonik : Gerakan bersifat fokal atau umum dan dapat menyerupai posisi dekortisasi atau deserebrasi, pergerakan sering berupa deviasi mata, gerakan klonik atau apnea, dan sering pada bayi prematur
Kejang mioklonik : Berupa gerakan menyentak yang sinkron, tunggal atau multipel pada tangan, kaki atau keduanya dan biasanya berhubungan dengan kelainan SSP
Kejang subtle : Mengejap-ngejapkan mata dan flutter kelopak mata, Gerakan mulut dan lidah berupa mengisap-isap, mengunyah dan menguap, Posisi ekstremitas dengan posisi tonik, Apnea

Pemeriksaan fisis, terutama status neurologik
Laboratorium

Metabolik : Glukosa ↓, Na ↑/↓, Ca ↓, Mg ↓
Work-up sepsis : Leukositosis/leukopenia, kultur darah, urin dan cairan likuor (+)
Work-up TORCH
Skrining sekresi obat dalam urin dan kadar teofilin dalam darah bila memugkinkan
Analisis gas : Asidosis, hipoksia
Pungsi lumbal : Menyokong kearah etiologi

Radiologi (jika memungkinkan)

USG kepala : Perdarahan intraventrikular → daerah yang lebih ekogenik di intraventrikular
CT scan : Perdarahan subaraknoid → lesi hiperdens di subaraknoid
Magnetic resonance imaging (MRI) : Perdarahan intraventrikular akut → gambaran signal yang isodens
• EEG

Kejang tonik → gambaran EEG berupa lesi multifokal yang abnormal.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding sesuai dengan etiologi

TERAPI

Mempertahankan ventilasi, oksigenasi, tekanan, elektrolit, pH darah
Penyebab : Hipoglikemia atau hipokalsemia → lihat penanganan hipoglikemia atau hipokalsemia
Anti kejang:

Fenobarbital
Dosis awal : 20 mg/kgBB i.v./i.m. Jika setelah 60 menit, kejang masih ada berikan dosis ke-2 (10 mg/kgBB)
Jika kejang masih ada, 2-4 jam kemudian dapat diberikan luminal 10 mg/kgBB. Dosis maksimum loading dose fenobarbital 30-40 mg/kgBB
Jika fenobarbital tidak memberikan respons → fenitoin
Dosis rumatan : 3,5-4,5 mg/kgBB, dosis tunggal atau 2x/hari i.m./p.o., diberikan 12 jam setelah loading dose.
Pemberian dihentikan jika pemeriksaan fisis normal, tidak ada kejang rekurens dan gambaran EEG normal. Pada penderita yang mempunyai risiko untuk terjadinya kejang rekurens (hipoxic ischemic encephalopaty/HIE, malformasi korteks serebri) pemberian fenobarbital dilanjutkan sampai umur 2 bulan

Fenitoin

Loading dose : 15 - 25 mg / kgBB/ IV, kecepatan tidak melebihi 0,5 mg / kgBB / menit. Selanjutnya 5 mg/ kgBB/ hari
Rumatan : diberikan 4-8 mg/kgBB/hari, dalam 2-3 dosis i.v.

Diazepam

Hanya untuk menghentikan kejang dengan segera.
Pemberian harus dengan monitoring ketat, sebaiknya di rawat di ruang intensif
Dosis: 0,1-0,3 mg/kgBB pengenceran dengan NaCl fisiologis (1:4), i.v., perlahan-lahan sampai kejang berhenti

Lorazepam

Bila resisten terhadap fenobarbital dan fenitoin
Dosis 0,05 mg/kgBB/dosis, i.v. dalam 2-5 menit
Paraldehid
Bila tidak berhasil dengan antikonvulsan lain
Dosis : 0,1-0,3 ml/kgBB, diencerkan dalam minyak mineral (rasio 1:1 atau 2:1), dalam bentuk rektal/supositoria dan tidak boleh diberikan > 3x/hari

Obat lain

Ca : Untuk mengatasi kejang karena hipokalsemia
Mg : Bila penyebabnya hipomagnesemia, dosis Mg-sulfat 50% 0,1-0,2 ml/kgBB i.m. setiap 12 jam
Piridoksin : Bila penyebabnya defisiensi/ketergantungan piridoksin, dosis 50 mg i.v (Selama pemberiannya harus dimonitor EEG). Rumatan : Untuk ketergantungan 10-100 mg/hari p.o.(4 dosis) Untuk defisiensi 5 mg/hari p.o. (4 dosis)

PROGNOSIS

Secara umum baik bila : Penyebabnya gangguan metabolik, Pemeriksaan neurologik normal, EEG normal, Kejang bersifat familial ringan,
Prognosis buruk bila : Penyebabnya malformasi kongenital, asfiksia berat dan perdarahan intraventrikular berat, Kejang berlangsung > beberapa hari, Pemeriksaan neurologik abnormal, EEG abnormal

REFERENSI

Behrman RE, Vaughan VC, Mc Kay RJ. Disturbance of repiratory tract. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC III, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 364-75.
Fenichel GM. Seizures. Neonatal neurology; edisi ke-3. New York: Churchill Livingstone Inc, 1990; 17-34.
Gomella TL. Neurologic diseases. Neonatology, management, procedures, on-call problems, diseases and drug; edisi ke-3. Connecticut: Appleton & Lange, 1994; 382-7.
Halliday HL, Mc Clure, Reid M. Neurological problems. Neonatal intensive care; edisi ke-3. Philadelphia: Bailliere Tindall, 1989; 224-8.
Kuban K, Filiano J. Neonatal seizures. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care; edisi ke-4. Boston: Little Brown & Co, 1998; 493-504.
Menkes JH. Paroxysmal disorder. Dalam: Tausch HW, Ballard RA, Avery ME, penyunting. Disease of the newborn; edisi ke-6. Philadelphia: WB Saunders Co, 1991; 445-9.